Arjantinli göğüs cerrahı Dr. Horacio Abramson, Nuss tekniğini (Pectus Excavatum için kullanılan minimal invaziv düzeltme ameliyatı) değiştirerek pectus carinatum hastalarına uygulayan ve başarılı sonuçlarını bilimsel toplantılarda ilk defa 2005 yılında dünyaya duyuran ilk bilim adamı oldu (1). Abramson beş yıllık takiplerin sonucunda, 40 hastasının sonuçlarını bilimsel platformda bildirdi. Buna göre 2 yıldan sonra pectus barı çıkarılan 20 hastasının; 10’unda mükemmel, 4 hastada iyi, 4 hastada orta ve sadece 2 hastada kötü sonuçlar elde etti. Görüldüğü gibi Abramson tekniğinin başarı oranı oldukça yüksektir; pectus barı çıkarılan 20 hastanın 18’inde sonuçlar oldukça yüz güldürücü olarak tanımlanmıştır (2).

Ameliyat Öncesi İşlemler

Hastanın fizik muayenesi öncelikle yapılır.

Hasta ve yakınının pectus ve tedavisi konusunda bilgilendirilmesi, düşünmelerinin ve karar vermelerinin sağlanması ve ameliyat için bilgilendirilmiş onamlarının alınması sonrasında diğer tetkiklere başlanır.

Genel anestezi almaya uygunluğunun tespit edilmesi için rutin kan tahlilleri (Kan sayımı, kan grubu, kanama zamanı, gerekiyorsa solunum fonksiyon testi, vb.) ve anestezi konsültasyonu istenir.

Kardiyoloji konsültasyonu, kalp ile ilgili bir problemin olup olmadığını sorgulamak; gerekirse EKG ve EKO çektirilerek olası problemin ortaya konması ve gerekiyorsa öncelikle kalp ile ilgili problemin tedavisinin yapılmasının sağlanması sonrasında, pectus tedavisinin planlanması için esastır.

Dahili problemleri olanlarda (şeker, yüksek tansiyon, vb.) ilgili branş hekim konsültasyonları istenir.

Hasta ve yakını ile hastalığı ve olası tedavi seçenekleri ve başarıları konusunda ayrıntılı görüşme yapılır.

Gerekli göğüs grafilerinin (ön-arka ve bilgisayarlı tomografi) çektirilmesi sağlanır.

Ameliyat günü kararlaştırılır.

Hastanın hastalığı ve ameliyatı ile ilgili soruları ameliyat öncesi cevaplandırılır.

Açık cerrahi teknik (klasik açık ameliyat) ile endoskopik minimal invaziv(kapalı ameliyat) bir teknik olan Abramson tekniğinin başarı oranları benzerdir. Ancak Abramson yöntemi, daha kısa sürede uygulanabilmesi ve ameliyat sırasında ve sonrasında komplikasyon (istenmeyen etkiler) görülme sıklığının çok daha az olması ve erken taburculuk, yani hastane yatış süresinin daha kısa olması ve normal sosyal hayata daha kısa sürede dönülebilmesi (2 hafta) nedeniyle tercih edilmeye başlanmıştır. Pectus Carinatum`un düzeltme ameliyatı için ideal yaş, 7–14 yaştır. Ameliyatın bu yaş aralığında yapılması, hem göğüs duvarının daha yumuşak olması ve müdahaleyi kolaylaştırması hem de göğüs ön duvarının ameliyat sonrasında normal anatomik pozisyonunda gelişmesine imkân vermesi nedeniyle tercih edilmektedir. Ancak yetişkin yaş grubunda da benzer başarı oranıyla uygulanabilmektedir (3).

Abramson ameliyatı, genel anestezi altında uygulanır ve ortalama 60 dk. sürer. Göğüs ön duvarının önce sağ yan tarafından (orta koltuk altı çizgisi üzerinde) uygulanan 2 cm.lik bir cilt-ciltaltı kesisi ile göğüs duvarına ulaşılır. PVC (polivinil klorid) bir tüp, trokar (kılavuz çubuk) yardımıyla iman tahtasının önünden (iman tahtasının en çıkıntılı olduğu seviyeden) ve göğüs ön duvarındaki kasların (pektoral kaslar – meme kasları) altından geçirilerek karşı tarafa doğru bir tünel oluşturulur. Karşı tarafta da göğüs yan duvarının aynı seviyesinde (orta koltuk altı çizgisi üzerinde) 2 cm’lik bir diğer cilt-cilt altı kesisi yapılarak tünelin çıkış kısmının oluşumu tamamlanır. Göğüsteki çıkıntıyı bastırmak için boyasız çelik bir çubuk olan Lorenz Pectus barı kullanılır.

Lorenz barı (pectus barı) hastanın göğüs ön duvarının ölçüsü ve şekline göre seçilir ve barın iki ucuna gerekli olan eğim girişime başlamadan önce verilir. PVC tüpün içine barın bir ucu sokularak yerleştirilir ve tünelin karşı tarafından bu PVC tüp ve diğer ucunun içinde bar olmak kaydıyla yavaş yavaş çekilerek pectus barının tünelin içine girmesi sağlanır. Bar tünelin karşı ucuna kadar geldiğinde PVC tüp barın üstünden çıkarılır. Barın tünelin içine yerleştirilmesinden önce veya sonra sabitleyiciler (kelebek ya da stabilizör) kaburgalara çelik tel dikişlerle sıkıca dikilerek sabitlenir.

İman tahtasının arzu edilen pozisyonda olduğundan emin olunduktan sonra cilt-cilt altı kesiler anatomik pozisyonda uygun dikiş ipliği ile dikilerek kapatılır ve işleme son verilir. Abramson tekniği hakkında ayrıntılı bilgi, bilimsel yayınlarda ayrıntılı olarak okunabilir (4).

Barların Çıkarılması

Hastanın yaşı ve göğüs duvarının durumuna göre (kontrollerde edinilen izlenime ve gelişime göre) 2 – 4 yıl içerisinde çok kısa süreli (30 dk.) genel anestezi ile pectus barları çıkartılır.

Abramson Ameliyatının Riskleri

Ameliyatın riskleri genel olarak çok düşüktür(5); pnömotoraks (40 hastanın sadece 1’inde – akciğer ile göğüs duvarı arasında hava olması), yara yeri iltihabı (40 hastanın sadece 1’inde), yara yerinde sıvı toplanması (40 hastanın sadece 6’sında), ve tel dikişlerin kopması (40 hastanın sadece 3’ünde) görülmüştür. Yara yeri enfeksiyonu %0,7’den daha az hastada görülür(6).

Kaynaklar

1. Arch Bronconeumol. 2005; 41(6): 349-51 and J Pediatr Surg. 2009; 44(1): 118-24.

2. Pediatr Surg. 2009; 44(1): 118–24.

3. http://icvts.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/9/suppl_1/S1.

4. Arch Bronconeumol. 2005; 41: 349-51 ve Journal of Pediatric Surgery,  Jan 2009; 44 (1): 118-124.

5. J Pediatr Surg. 2009;44(1):118-24.

6. http://icvts.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/9/suppl_1/S1.